H26年5月13日 厚生労働委員会
「在宅医療が増えるなかで懸念されるリスクは？認知症ケアをより充実させるには？」
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○重徳委員 日本維新の会の衆議院議員重徳和彦です。
きょうは、意見陳述人の皆様方、まことにありがとうございました。お忙しい中で貴重な御意見を賜りました。
そこで、限られた時間でございます。私からは、医師会の今井会長さんと、それから山梨県老人福祉施設協議会の石井貴志会長さんに質問させていただきたいと思います。
まず、今井会長さんが看護師の特定行為のお話をされました。医師の包括指示書のもととはいえ、疑問なしとしないというようなお話がございました。
私も、これまでの委員会審議の中で、今想定されているのが、事前にいただいている参考資料によりますと、四十項目ぐらいの特定行為がこれから研修の対象となるというようなことで説明があったものですから、例えば、今、会長さんからは人工呼吸器の調整など御指摘があったと思うんですが、私も、医療関係者の方から、病態に応じたインスリン投与量の調整とか、脱水の程度の判断と輸液による補正といったあたりについて、かなりリスクのある行為であるので、これは慎重にしっかりと議論をしていかなければならないのではないかというような質問も、これまでの委員会の中でさせていただいたところなんです。
今井会長さんからごらんになって、先ほど一つ二つ例を挙げられたと思うんですが、少し具体的に、どのような懸念があるとごらんになっているのか、解説をいただければと思います。
○今井立史君 御質問ありがとうございます。
詳しい内容等はいずれ示されるというふうなことなんですけれども、書面でちょっと見たという程度で申しわけないんですけれども、やはり、この中では、私どもはちょっと心配だなというふうな内容もあるんですね。
今言った、例えば、人工呼吸器の酸素の調整とか、抜管、気管カニューレを抜くなんということを代表で出したんですけれども、これなんかは、若い医者でもよほどしっかりしなきゃだめだぞというようなことで、事故が起こる可能性があるところなんですね。
ですから、私は、これは、ターミナルケアとかそういう段階でやるのかなとちょっと思いまして、在宅で、ターミナルだからしようがないからというふうなレベルだとちょっと問題だなと。そういう意識ではないとは思いますけれども、病院なんかでは、このとおりやっておけなんてわけにとてもいかないものですから、非常に危惧をしております。
ですから、この辺は先ほど私もお話の中で触れさせていただいたんですけれども、きちんと検証して、専門家の意見を十分検討しながら、慎重に。幾つかの部分について、確かに、全部やってもらえれば、在宅の、関係する医師は楽にはなるんですけれども、かなり心配というか、そういうのもあるんじゃないかなというふうなことで、ちょっとお話しさせてもらいました。
ありがとうございました。
○重徳委員 ありがとうございます。
非常に専門性が高いということと、お医者さんがやっても、かなり慎重にやられているということ、それから、実際には、何かあったときの法的な責任ということも、在宅医療なんかの中で、これから下手すると多発してきてしまう可能性もあると思いまして、この点は非常に、国会でも慎重に審議をしていく必要があるというふうに私は認識をしております。
次に、石井会長に質問させていただきたいんです。
大規模施設でいろいろと、職員体制とか二十四時間のケア、まして、みとり介護という体制をとっていくためには、それから専門性の確保、さまざまな観点から、大規模な施設のメリットもあるだろうという御指摘だったと思います。一方で、小規模多機能をこれまで国としても一定程度推進してきたはずなんですけれども、今いただいたお話の中では、通所とか宿泊の基準が厳し過ぎるという御指摘がありました。
少し具体的に、その問題点とか、こう改善すべきではないかという御指摘がありましたら、よろしくお願いいたします。
○石井貴志君 御質問ありがとうございます。
小規模の基準については、今、二十五名の登録定員に対しまして、十五名の通所で、宿泊が九名という形で基準が設定されております。私の市の方でも、その二十五名の契約定員に達していなくて、なかなか経営が苦しいというところしか聞いておりません。
私どもも、今年度から実は取り組みを始めるところなんですけれども、やはり、二十五名の登録定員で十五名の通所ですから、本来であれば、重度化ということが予想されれば、もう少し柔軟な定員数があってもいい。また、宿泊についても、例えば、週二回通所に通って、お泊まりデイというのに泊まる方が安いという選択肢があるので、小規模を敬遠するという事態もあります。そんなことなので、やはり、基準をもうちょっと使いやすいような形にしないと、特に地方では広まっていかないのではないかな。都市部ではサービスが選択できるので。
それで、済みません、この質問ではなくて、先ほどの特定行為のことを、今ちょっと言わせていただきたいと思うんですが、介護施設でも、特定行為のことは、二十二年度、二十三年度で特養に一部認められ、十四時間研修というものが行われております。そこで、大半の、特養の重度化に合わせて特定行為の研修を行って、ちょっと範囲は狭いんですが、たん吸引等をできるようになっております。
しかし、二十四年度から、これが五十時間の研修に変わっております。五十時間で、しかも、対象施設が特養だけではなく、その他、訪問の事業所ですとか保育の事業所、障害の事業所、全てを県でやる。今、現状で、たしか最新の情報ですと、県内で五十名程度の人しか受けられないことになっているんですね。そうすると、やはり、特養の重度化に合わせて、これからたん吸引が必要になってくるのに受けられない方もたくさんあって、ここを、例えば介護福祉士の資格があれば時間がもう少し短縮できるですとか、そういうような資格要件を設けて、もう少し短時間で取れるようにしないと、五十時間の時間を施設からまた出す、これは施設もとても負担だと思っています。
○重徳委員 ありがとうございます。
今のたんの吸引につきましても、私も、委員会でも今おっしゃったような問題意識から質問をさせていただきまして、大臣からも、もっと広めていきたいというような答弁もいただいておりますので、具体的にこれから厚労省との間でも考えていきたいというふうに思っております。
次に、石井会長に質問なんですが、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、ケアハウスといったことについて、市町村の措置が、措置控えという言い方がいいのかどうかわかりませんけれども、そういった問題も含めての御指摘だったと思います。
これから、地域支援事業とは直接関係ない分野では、分野というか内容かもしれませんけれども、市町村の判断に委ねた結果、市町村間の対応の差が出てくるという意味では、少し共通した懸念もあるかなという感覚がするんです。唐木さんのようなパワフルな方が市役所を牽引していっていただけるといいとは思うんですが、やはり市町村によっては、いろいろな団体があると思います。
今の養護老人ホーム、軽費老人ホーム、ケアハウスについては、そうはいっても三位一体改革の段階から市町村の判断ということになってまいりまして、ただ、厚労省としては全国会議でどんどん指導をしっかりとやっていくということは言っておられるわけなんですけれども、これについてももう少し具体的に、高齢者の住まいとしては非常に重要なところだと思いますので、解説をいただければと思います。
○石井貴志君 御質問ありがとうございます。
私も、このことにつきましては、養護老人ホーム、軽費老人ホーム等がどこに位置づけされているのかなというのが深く読み込めていませんで、ちょっと申しわけないんですが、実際、やはり、財源上の問題を言いますと、措置で入所させていくよりも、介護保険、例えば生活保護ですとかそういうものを使って入所させた方が市町村はやはり安いという選択で、そういう、財源ということからすると、そちらの方へ流れていくということになるのではないかと思っております。
○重徳委員 ありがとうございます。
それでは、最後になるかもしれませんが、認知症への対応ということで、よく言われるのが、石井会長さんの指摘によりますと、肉体的負担だけではなく精神的な負担、さまざまな負担感の多い、要は、ケアする側からすれば大変なことであるにもかかわらず、要介護度が低く判断されがちであると。つまり、本当に寝たきりの方は要介護度が四、五に判断されるんですけれども、要介護度が低いというふうに判定される割に、やはり相当、寝たきりの方よりもかえってケアにかかる労力は多いというような指摘がされております。
私も、委員会の中で、例えば、判定をもっと的確に行うために区分変更申請をきっちりと行えるようにするべきだとか、あるいは、認定調査員のセカンドオピニオンを聞くような機会をもっと制度化してはどうかとか、いろいろ提案をさせていただいておるんです。認知症専門ケア加算ももっと充実させるべきだというのが石井会長さんの御意見だと思いますが、今、私が申し上げましたような問題意識に関連して、何か御意見があればお願いいたします。
○石井貴志君 御質問ありがとうございます。
まず、認知症の入所基準のところは少し言わせていただきましたが、認知症を持ちながら要介護一、二と判断された方については、御本人の状態とか、やはり、認知症の方でも本人と話をすると全く問題ないというふうに感じるときもあるんですね。ただ、それが、本当は家族はとても大変だというところ、このあたりの判定を慎重にしていただいて、入所基準等の市町村の判断の、指導の一つにしていただきたいというのが、まず入所基準のところの希望です。
あと、施設での認知症の評価というところなんですけれども、在宅の方であると、認知症の通所ですとかそういう形、先ほどのサポーター制度ですとか、そのような形で進んできていると思うんですが、今、例えば施設の認知症専門ケア加算というのは三単位、四単位というところなんですね。それに、例えば、介護実践者研修をまず受けて、一年たってから実践リーダー研修を受けて、またさらにその指導者が、たしか二十人に一人だと思ったんですが、二十人の利用者さんに一人の人に対して加算ができるというような、とてもハードルが高いものになっているんですね。
施設の職員もやはり認知症の研修をたくさん受けております。否定してはいけない、全部受け入れるという形で、何度でも訴えに応じるという教育を受けていますので、そういう面でいくと、専門性の対応をしている割にはハードルが高過ぎるんじゃないかというふうに感じています。
○重徳委員 ありがとうございました。終わります。