H26年5月14日　厚生労働委員会

「地域医療を担う医療従事者の責任体制をはっきりせよ！」

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○重徳委員　日本維新の会の重徳和彦です。

　私も、地域医療介護法案につきましては、まだまだ審議が不十分である、全くもって不十分であると考えております。

　きょうは、看護師さんの特定行為、それから診療放射線技師の業務の範囲の拡大、そして医療による死亡事故が起こったときの第三者機関にターゲティングして議論を深めてまいりたいと思います。

　まず初めに、看護師の特定行為についてなんですが、お手元に資料を配付いたしました。

　これは役所の方からいただいている資料なんですが、特定行為に含まれる行為のイメージということで、ずらずらっと四十項目ほど並んでいるわけでありまして、ゴールデンウイーク前にも、私は、この中で、病態に応じたインスリン投与量の調整ですとか脱水の程度の判断と輸液による補正、このあたりについて指摘をさせていただきました。

　また、先般、山梨県におきまして、山梨県の医師会の会長さんは、人工呼吸器の調整につきまして懸念のコメントを述べておられました。

　先般の原医政局長の御答弁によりますと、例えば脱水の程度の判断に関しては、腎臓の悪い方の場合は、過度な水分の投与をしてしまうと水があふれるような状態になると。水があふれる、これは本当に健康状態あるいは生命にも非常に危険な状態を及ぼすということだと思います。そういった非常にリスクのあることだと思うんですね。

　もちろん、それをうまくコントロールするように研修を受けられるということであると思うんですが、一体どういうところにリスクがあってということが私ども国会議員に、それは医療の専門家としての国会議員の人もいますけれども、患者としての立場を代弁する国会議員もいるわけですから、そういう意味で、そのあたりのリスクについてのきちんとした説明も必要だと私は考えます。

　そこで、また山梨県の医師会長が言われていた人工呼吸器について、「人工呼吸器モードの設定条件の変更」というのがこの資料の中にあるんですが、これにつきまして、どのような行為であって、どのようなリスクがあるのかということについて御説明いただきたいと思います。

○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。

　先生の資料でいきますと、左側の上から四番目のところにモードの条件の変更というのがございます。

　この人工呼吸器のモードの変更というのはどういうことを考えているかといいますと、人工呼吸器ですので、一分間に何回人工呼吸をするかという呼吸の回数でありますとか、それから同時に流す酸素の濃度をどれぐらいにするかとか、あるいは一回の呼吸の換気量、一回にどれだけ入れるかという量の問題とか、そういうような形のものの変更を考えているということでございます。

　これらの設定を変更することによって、突き詰めればいろいろなリスクはあるわけです。

　例えば、人工呼吸器というのは、ある意味、外から強制的に空気を入れ込んで吸い出す、こういうような操作になるわけですけれども、自発呼吸が出てきた方にとってみれば、ある意味では邪魔になるわけです。自分が吸いたいと思っているときに中を引っ張られたのでは、正しい呼吸にならない。そういうような呼吸がうまく合わないような場合には、十分な酸素と二酸化炭素のガス交換ができなくて低酸素血症になったりする、そういうことも考えられるわけであります。

　したがいまして、その設定条件を変えるのは、どういう場合に変えるのか。それは、例えばモニターが必ずついていますので、呼吸モニターの状態を見ながらとか、あるいは血液の酸素飽和度をはかるパルスオキシメーターというのを普通は指につけますけれども、そういうものの数値を見ながら呼吸状態を判断して、手順書にのっとった形で変更していただく、こういうことになろうかと思います。

　ただ、先ほどの腎疾患の方に対する輸液でもそうなんですけれども、どういう患者さんにこの手順書どおりやっていただくかというのは、やはり医師がそこはしっかりと判断をしていただいて、例えば先ほどの腎疾患がある方については、溢水状態、要するに脱水じゃなくて、余分な水分が入らないような状態を観察できるのか、あるいは、もしそれを看護師が十分わからないんだったら医師がやりますよとか、そういう判断をそれぞれ個々にはしていただく必要がある。

　人工呼吸器についても、おおむね、例えば術後の回復期というのは普通の経過をたどりますので、そういう状態ならこれでいいけれども、そうでない場合にはやはりみずからやるとか、そういう判断を医師にしていただく、それによってリスクというのを回避できるのではないかというふうに考えております。

○重徳委員　今、人工呼吸器について御説明をいただいたわけなんですけれども、こういった特定行為といって、例示として四十挙がっている。それがそれぞれ、どういうことであって、どういうリスクがあって、そしてどういう手順書をもって医師と看護師の裁量、別の言い方をすると、裏を返せば責任を持ってやっていくのか、ここがはっきりとしないと、前回、局長の、今想定されているこの四十程度というのは今までの数年にわたる議論の中で絞り込んできたという御答弁がありましたが、でも、実はそうなんだということを言われても、やはりこの国会の場において、それぞれどういうものであって、どういう指示をするから、だからリスクは、そういう意味では、あるいは責任関係というものがおかしくならないようになっていくんだという本当に丁寧な説明が必要なんだと思うんです。だから、そういうことが説明されないままに、役所で議論してきたんだからあとは任せてくれというようなことでは、これは本当に患者さんの命、健康にかかわる話ですから、本当に丁寧にやっていただかないと困ると思うんですね。

　実際、手順書に、簡単に言えば、看護師さんの裁量が大きければ大きいほど看護師さんにより責任が負わされることになるだろう、逆に細かく医師が指示を書き込んでおけば、看護師さんの責任はより小さくなって、医師の責任がより大きくなるわけなんですけれども、今言われた人工呼吸器モードの設定条件の変更に関して言うと、どのぐらいまで細かい指示を出せるものなんでしょうか。

○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。

　その手順書に書くべき事項というのは省令で定めることにしておりますけれども、具体的な個々の医療機関でどのような形で書かれるかというのは、ちょっとそこまでは想定しておりません。

　例えば、今言いましたように、酸素飽和度が十分に上がってきた場合に、では酸素の流量、酸素濃度を少しこういう段階に下げるとか、そういうようなことを手順書に書いていくのだろうというふうには考えております。

○重徳委員　こういうのも、具体的な例えば資料をもって御説明いただくとか、何かそういうのがないと、患者さん側に立ってみれば、誰の責任で治療を受けているのかわからない。医師の指示を受けている、その中で看護師さんにどこまでの裁量があるのかもわからない。それは一人一人の国民に委ねるということまでできるはずのないことなわけでありまして、だからこそこの国会においてもっともっと詰めた議論をしていかなきゃいけないと思うわけですが、時間がないわけなんですよ。どうも、きょうにも強行的に採決をするという段取りまで今調整に入っているような話も聞いておりますが、これはやはりおかしなことではないかなと私は思っております。

　次に、診療放射線技師の造影剤血管内投与について、これは資料としては二枚目につけておりますけれども、これも政府の資料にございます。

　この中に、診療放射線技師の業務範囲として、「検査に伴い必要となる造影剤の血管内投与等の行為について、診療の補助として医師の指示を受けて行うものとして、業務範囲に追加する。」ということになっております。ですが、この造影剤の血管内投与はどういうものかということも、必ずしも素人の方はぴんとこないわけなんですね。

　それで、その次のページの資料に、これは診療放射線技師が行ったものではないわけなんですけれども、医師が行った造影剤の注入によりまして入院中の女性が死亡したという医療事故がつい最近、先月起こったというものがあります。これは、診療放射線技師にはまだそういう役割は認められていないわけですから、研修中の五年目の医師だった、医師がやったことが誤っていたということなんです。

　これは、場面は多少違うかもしれませんが、要は、造影剤の血管内投与のリスクというのは、アナフィラキシーを引き起こして死亡に至ることもある、そういうものであるということを国会議員全員がちゃんと理解して、だけれども、そういうものをこのような手順できちんとやるから、だから安心してその業務の範囲を広げていいんだということまで得心がいくような議論が私は必要だと思うわけなんです。

　先回の局長の答弁では、医師が、どういう造影剤をどれぐらいの量、どのくらいの速さでやりなさいと全部指示するというふうにおっしゃっていました。この点、全部指示するということは間違いないかということと、あとは、仮にアナフィラキシーショックなどが起きた緊急状態において、この間は、院内での連絡ができる体制をどう組むか医療機関に周知したいということをおっしゃいました。

　お医者さんがすぐそばにいないわけですから、いるんだったら別に任せたことにもなりませんので、お医者さんがいないということを前提に、結局、放射線技師さん自身が、さまざまな対応ができるように臨機応変にやらなきゃいけない。これはつまり、そのときの対応、責任が全部放射線技師に結局は緊急時にかかってくるんじゃないかというふうに思われるわけなんですが、いかがでしょうか。

○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。

　アナフィラキシーショックの場合は緊急に必要な薬剤も投与していただかなくちゃいけない、そういう形になるわけです。

　具体的にどういうことをやるかといいますと、前回も少し触れましたけれども、造影剤を血管内に入れてＣＴの検査とかをしていくわけですけれども、その際には、まずは普通の点滴をしてあるわけですね。点滴をする経路が固まる。そこに造影剤を入れる自動注入器というものをつないでいく。そうすると、スイッチを押すと一定の速度でその造影剤が血管内に流れていく。そこの最後の、自動注入器と点滴の回路をつなぐとかボタンを押すとか、そういうところを今回は診療放射線技師にもお願いしようと。従来は、診療の補助ということで、医師みずからやるか、あるいは放射線科におられる看護師さんにお願いしているか、そういう形だったろうと思います。

　もし万一のことが起こったらどうかということでありますけれども、その場合には、当然ながら医師をまず直ちに駆けつけさせるような体制をとることも重要ですし、その間、放射線技師さんが、もし造影剤が入っているなら造影剤をとめるとか、あるいは、点滴を抜いてしまうと今度は救命のときに大変ですのでそこは抜かないとか、そういうことも含めて、どういう対応をしてもらうのがいいかということについては、今回、研修も考えておりますので、その中でしっかりと教えていただけるように、内容についても専門家と相談をしていくという形で今進めております。

○重徳委員　具体的な対応は、もちろん研修で放射線技師さんに正しい処置の方法についてしっかりと教育訓練をしていくということだと思うんですが、要は、それだけの責任を放射線技師の方が負うことになるということをやはりこの場でもっと明確に説明していただくようなことも、きょう、今ようやくここで議論させていただいているわけなんですけれども、余りに今回の法案はいろいろてんこ盛りで、こういう一つ一つについてなかなか議論の手が回らないというんですか、そういう状況にありますので、この審議のあり方、法案のつくり自体に非常に問題があると思っております。

　次に、これまた前回も一旦議論はいたしましたが、医療事故調査に係る第三者機関についてであります。

　これについては、前回、医療事故が発生した場合、民間の第三者機関を一体どういうところに、どういう機関を想定しているのかという質問をさせていただきましたところ、これも局長から、中立性、専門性の観点から、その業務を適切に行うことができる社団または財団を指定するというふうに規定しているということをおっしゃった上で、具体例として、診療行為に関連して死亡した方の調査分析モデル事業をやっている法人、こんなものもその中に含まれるんじゃないかというような御答弁がありました。

　それはどういう団体なのかなということで、事前に資料をいただいたのがお手元の資料の四番なんですけれども、団体名は、一般社団法人日本医療安全調査機構というところでございます。

　まず、この一般社団法人日本医療安全調査機構というのはどんな業務を行っているのかということについて、お答えいただきたいと思います。

○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。

　日本医療安全調査機構につきましては、この資料にもございますように、平成十七年から、診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業を、まずは日本内科学会にお願いして始めたところであります。その後、こういうモデル事業をしっかりとやっていくために、関係の学会もたくさんございますので、いろいろな関係の団体から、資料の下の方にもございます支援団体に御協力を求める中で進めていくということで、独立した日本医療安全調査機構という法人をつくっていただいたところでございます。

　この法人の主たる業務は、まさしく診療行為に関連した死亡について調査分析をするということがまず大きな仕事でございます。

　具体的には、まず、この調査対象になりますのは、医療事故で亡くなられた方においても、特に病理解剖をしなければなかなか死因がわからないとか、そういうような場合が想定されておりまして、病理解剖をするというところ、それに基づいて死因をしっかりと究明する。それから、それぞれの事例、亡くなられる前の状況等も含めて調べた上で、医学的な妥当性があったかどうかの評価をする、それから再発防止策について検討する。それから、結果について医療機関あるいは御遺族にも説明をする。こういうような形の仕事をしておりまして、全般として、さらには、全ての医療機関にかかわるような再発防止策についての普及啓発などもお願いをしているところでございます。

○重徳委員　今お聞きする限り、あるいはこの資料を見る限り、今回の第三者機関にかなり近い役割を持っているのではないかというふうに思います。死亡事故について、その原因究明をして、評価結果というものを患者遺族、医療機関に提供するというようなことであります。

　今の機構にしても、あるいは今回の法律にあります第三者機関にいたしましても、その目的は決して、過失を認定するとか、あるいは誰の責任だということを明確化するとか、そういうことではないということは一緒だと思うんですね。

　ですけれども、前回私が質問しましたのは、第三者機関というのは、過失を認定することが目的ではないけれども、実際に死亡事故が起こってしまった、それに当たっては、ほかにどういう医療機関側の判断があり得たんだとか、対処の選択肢や可能性があったんだ、あるいは病院の体制とかやり方はほかにもあったはずじゃないか、こういったことに言及しない限り、再発防止の普及啓発も何もできないんじゃないかということを申し上げました。

　すなわち、報告書とかいっても、どういう報告書なのか全然イメージが湧かないわけですね、医療現場の方々からすれば。だから、物すごく現場もぴりぴりするようなことになるのかどうかもよくわからないということだと思うんです。

　前回、大臣も、事実がどうであるかということを報告書に書くということであって、過失がどうのこうの、誰が悪いだとかは書かれないということをおっしゃいましたが、この資料を一枚おめくりいただき、最後のページを見ていただきますと、今既にやっているモデル事業、日本医療安全調査機構がやっている業務の中の「具体事例」というのが囲みの中でありますけれども、具体的に、四十代女性が、子宮摘出手術後五日目、排便後に持続性の嘔気、吐き気があって、翌朝回診した医師により死亡が確認されたと。こういう事例について調査をするわけですね。その事例の評価として、「事例の医学的評価」というところを見ますと、手術中、術後の経過は五日目まで順調であり、適切な治療行為が行われたこと、まれな疾患であったとの医学的評価がなされたと。やはり適切だったかどうかということについても言及しているというふうに見られるわけです。

　だから、ここで適切だったと言われれば、適切だ。だけれども、適切じゃないという評価もされ得ることだと思うんですね。何かしらのほかにやり方があったとか、このときにやった手順は間違っていたとか、そういうような検証抜きにこういう報告書というのはつくり得ないと思うんですよ、別にいい悪いじゃなくて。

　そういう意味で、当然、その後、裁判になることもあり得る。そういう中で、この第三者機関というのは、今までやっていたモデル事業一つを見ても、整理、分析をするんだ、調査をするんだ、過失認定するんじゃないんだというふうに言っても、何かやはりそういうエビデンスなりなんなりが指摘されることになり得るんじゃないかと思うんですけれども、いかがでしょうか。

○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。

　今お示しいただいたものは、あくまでも今現在やっております死亡の調査分析モデル事業の報告書ということで、この場合は、先ほども申し上げましたが、前例はその前の病理解剖を行った上で死因を特定していこう、そういうようなことでやっておりますので、かなり細かいところまで調査報告には書いていただいている。そういう意味では、先ほどの評価というところも入っている部分がございます。さらに、個々の例についての再発防止策、考え得ることについても書いていっていただいている。

　今回の制度の中、法の中でやっていただきたいことは、やはり医療事故の再発防止を的確に進めるということでございます。そのためには、それぞれの医療機関での院内調査をしっかりやっていただくことが大前提だと私どもは考えておりますので、その際に、どのような形で報告をつくるか。医療機関の報告書、それからもし第三者機関の方に行った場合のそこでの報告書の内容、これらについてどのような事項を書くのかということについては、今後、ガイドラインを策定する中で、関係者の御意見も踏まえながら、責任追及あるいは紛争解決を目的としないということを踏まえて検討していきたいと考えております。

○重徳委員　ガイドラインということで、全てこの審議は台なしになるんですよ。全部これからの話ですということで、今やっているモデル事業はモデル事業、病理解剖をやった上で、だから細かい話が出てくるのであって、では、これからはどの程度細かい話が出てくるのかということは、いや、ガイドラインだから全然わかりませんと。こういうことでは審議にならないと思うんですね。

　ガイドラインの中身まで踏み込まなければ審議にならないんだったら、確定するのは法案成立後になるでしょうけれども、やはり案ぐらいつくって、ガイドラインではこういうことを用意していますというような内容の御答弁がなければ、どんな報告書をつくろうとしているのか全然わからない、そういう状況ではこれ以上深まらないと思うんです。

　それで、前回、福島県立大野病院におきまして産科医が逮捕されることに至りました、平成十六年の妊産婦の死亡事故について触れさせていただきました。このことについて大臣も、この事故に当てはめたら今回の第三者機関はどのような運びになるのかということについては、ガイドラインで示してまいりたいということをおっしゃいました。ケーススタディーとしては、軽々に申し上げることはできないということもおっしゃいました。

　だけれども、この事故は、少なくとも多くの方々が一致するところでは、いろいろな指摘があったと思いますが、大きく二点。子宮を摘出するべきだったところを、胎盤剥離という手術を継続してしまったということが一点。それから、この胎盤剥離を行うに当たっても、輸血用の血液を待って行うべきだったところを、血液が届く前に執刀してしまった。こういうような二点が、やはり重大なポイントだったというふうに指摘されるんです。

　第三者機関においても、院内調査かもしれません、あるいは第三者機関における調査かもしれません、当然こういったことが報告書において指摘されると思うんです。そうすると、それは過失の認定自体を指摘するわけじゃないけれども、その後、裁判になれば裁判、いろいろな形でそこが用いられる、公表はしませんけれども遺族に示されるわけですから、それはやはり使われることになるんじゃないかと思うんですが、大臣、いかがでしょうか。具体的な当てはめのことです。

○田村国務大臣　ガイドラインまで示してというお話でありますが、委員も旧官僚であられましたから御理解いただけると思いますが、ガイドラインまで全て示して法案審議しているという例は余りないわけであります。

　ただ、方向性として、要は、こういうガイドラインに内容としてどういうことを書き込んでいくか、そのときにどういうことを注意するかという部分では、今言われたような部分に関して、つまり真相究明だとか責任追及というようなことがかかわらないような、そんな書きっぷりの方向性というものはガイドラインの中で示していきたいということは確かであります。

　そこは、今言われたような部分に関しましても、やはり責任追及が明確になるような書き方であっては困るわけでありますから、そのような観点のもとでガイドラインを示してまいりたいということで御理解をいただければありがたいというふうに思います。

○重徳委員　本当に全然深まらない議論ですよね。今、具体的な事例についてどうかと私も申し上げたにもかかわらず、ガイドラインだガイドラインだと。

　私だって、ガイドラインそのものが完成されているということは想定していません。だけれども、せめて、質問して具体的に言っていることについてはどう当てはまるかという、そのぐらいの誠意ある御答弁をいただかないと、どういう中身なのか、これは全然現場の人も何もわかりません。

　したがって、このような法案の審議のあり方について抗議を申し上げまして、私の質問を終わらせていただきます。

　ありがとうございました。